한부모 이주여성 역량강화 프로그램 참가신청서

이주 여성	이름		생년월일
	출신국		연락처
	주소
	추천기관	* 추천기관이 있는 경우만 써주세요	추천기관연락처
자녀	이름	생년월일	성별	동거여부
신청 이유	한국거주 기간 : 년 개월 한부모가 된 기간 : 년 개월 * 한부모가 된 사유, 현재 자녀와의 관계, 프로그램에 대한 기대, 참여 자세 등 구체적으로 작성해 주세요.

개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 동의서

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신청서(주민등록증, 운전면허증, 외국인등록증, 여권 등)의 기재 사항에 포함된 주민등록번호 외국인등록번호, 여권번호 등에 대해 지급 대상자의 사실 관계 확인 용도로만 사용하며, 별도 보관 합니다.

고유식별정보	동의함	□	동의하지 않음	□

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2020년     월      일           이름 :                    (서명)