코로나19 감염 확진 이주민 긴급지원 신청서

신청 기관	기 관 명			담 당 자
	주 소
	email 주소			전화번호
지원자 기본정보	지원자이름			생년월일
	연 락 처			성 별		□남 □여 □기타
	주 소
	비자종류	□( ) □ 귀화 □ 미등록		출신국가
	지원자상태	□ 코로나감염 확진자 □ 확진자 가족 □ 밀접촉자 □ 기타( )
지원분야		□ 긴급생필품지원 □ 의료비지원
긴급생필품 (신청금액: 원 )			의료비 (신청금액: 원)
예시> 쌀10kg, 밀가루, 기저귀 등			예시> 격리실입원비, 치료비 등
사 례 내 용