코로나19 위기 이주민 긴급지원 신청서

※ ‘□(체크란)’에 √표시 또는 ■표시 바랍니다.  ※ 항목을 빠짐없이 기재해주시기 바랍니다.

신청

기관

기 관 명

담 당 자

주    소

email 주소

전화번호

신청자

기본정보

신청자이름

생년월일

연 락 처

성  별

□ 남  □ 여  □ 기타(     )

주    소

비자종류

□ (           )  □ 미등록

출신국가

신청자상태

□ 코로나19 확진자 □ 확진이주민 동거가족  □ 기타(        )

가구원 수

명 (성인     명, 어린이 및 청소년     명) ※ 한 집에 함께 거주하는 가족 수

지원분야 (택1)

□ 긴급생필품 지원

□ 긴급생계비 지원

□ 의료비 지원

예금주

(신청금액:              원)

은행명

계좌번호

※ 쌀10kg, 기저귀 등 물품과 수량을 상세히 기입,  상한금액 가구당 20만원 (4인이상 가구 40만원)

※ 계좌는 신청자의 명의와 동일해야 함, 상한금액 가구당 20만원 (4인이상 가구 40만원)

※ 격리실입원비, 치료비, 약제비 등 상세히 기입, 상한금액 150만원

□ 기타 (                                                           ) ※ 상담 후 지원 결정

사 례 내 용

본 신청서에 기재된 개인정보는 코로나19 피해 이주민 긴급지원 및 운영 외의 목적으로는 활용되지 않으며 5년 간 철저히 보관됩니다. 이에 신청자 본인은 「개인정보보호법」 15조 1항 등 관련 법규에 의거하여 상기 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.  ( □ 예 ,  □ 아니오) ※ 동의하지 않을 경우 신청이 제한됩니다.

코로나19 감염 증빙 서류

※ 신청필수서류 / 2022년 3월 이후 확진되었다는 증빙이 되어야 합니다. /

긴급생계비 신청자 신분증 및 통장사본

※ 긴급생계비 지원의 경우만 작성

신분증(외국인등록증/여권) 사본

통 장 사 본

f-5, f-6, 귀화자 제외

한 집에 거주하는 한 가구에서 중복 신청 불가능

2022년 3월 이후 확진자

개인지원 불가, 의료기관 납부.