위기 이주민 긴급지원 – 이주기관 동계지원사업 신청서
※ 간략한 결과보고서를 제출하셔야 하니 필요한 만큼 신청해 주시기 바랍니다.
신청기관	기 관 명		담 당 자
주 소
E – M A I L
연 락 처	기관 유선전화		(필수) 담당자 핸드폰
활 동 내 용	구성원/참여자특성		활동인원
소 개	*홈페이지, SNS가 있다면 함께 적어 주세요! 브로셔 등 소개자료를 첨부해 주셔도 좋습니다.
방역물품	* 빈칸에 수량 기재 (신청하지 않으면 0 기재) (상한액 100만 원)
청소소독제	마스크	자가진단키트	의약품
스프레이형 (500ml)	리필용 (20L)	덴탈 (비말차단)	KF80	KF94	타이레놀 등 해열제	종합 감기약	기타 의약품
기 타 (생필품의 경우 논의 후 연락드립니다. 수량을 정확히 기재해 주세요.)
시설정비	난방기구, 방역, 청소, 기타 동계재난에 대비한 물품 등을 포함한 시설 정비계획 작성 (상한액 150만 원) * 기관의 상황을 반영하여 작성, 상담 후 내용 확정하여 지원 예정 ** 2022 이주민쉼터 환경개선지원사업 참여기관의 경우 시설정비 신청불가
※ 쉼터/기관당 총 지원금액(방역물품+시설정비) 상한액: 200만 원
	2022년	월	일
신청기관명 :